Epidemiologi Menular: Penyakit Anthrax

PENYAKIT ANTHRAX

1. Identifikaksi Peny. Anthrax

Adalah penyakit bakteri akut biasanya mengenai kulit, sangat jarang mengenai orofaring, mediastinum atau saluran pencernaan. Pada anthrax kulit rasa gatal pada kulit yang terpajan adalah hal yang pertama kali terjadi, diikuti dengan lesi yang berubah menjadi papulair, kemudian vesikulair dan selama 2 – 6 hari berubah menjadi jaringan parut hitam. Jaringan parut ini biasanya dikelilingi oleh bengkak ekstensif sedang, hingga berat. Kadangkala disertai dengan gelembung kecil. Rasa sakit jarang muncul dan jika ada biasanya karena infeksi sekunder atau bengkak. Kepala, dahi dan tangan merupakan tempat dimana infeksi biasa muncul. Lesi ini kadang keliru dibedakan dengan Orf pada manusia (lihat penyakit virus Orf). Infeksi yang tidak diobati bisa menyebar ke daerah kelenjar limfe dan ke sistem peredaran darah dengan akibat terjadi septikemi. Selaput otak bisa terkena. Anthrax kulit yang tidak diobati mempunyai angka “case fatality” antara 5 % – 20 %, dengan terapi antibiotik yang efektif, hanya terjadi sedikit kematian. Lesi berkembang berupa lesi yang sangat khas pada kulit bahkan sesudah dimulainya terapi antibiotik.

Gejala awal karena inhalasi anthrax mula-mula sangat ringan dan tidak spesifik termasuk demam, malaise dan batuk ringan atau sakit dada. Kemudian muncul gejala akut berupa gangguan pernapasan, gambaran sinar-x melebarnya mediastinum; demam dan syok akan terjadi dalam 3 – 5 hari dan tidak lama kemudian akan mengakibatkan kematian. Anthrax usus jarang terjadi dan lebih sulit untuk dikenal terkecuali jika muncul sebagai KLB keracunan makanan, dengan gejala berupa gangguan abdominal diikuti dengan demam, tanda-tanda septikemi dan kematian pada kasus-kasus tertentu. Bentuk orofaringeal dari penyakit primer pernah ditemukan.

Konfirmasi laboratorium dibuat dengan ditemukannya organisme penyebab penyakit di dalam darah, lesi atau discharge dengan pengecatan langsung Polikrom metilen biru (M’Fadyean) atau dengan kultur atau dengan inokulasi dari tikus, marmoot atau kelinci.

Identifikasi cepat dari organisme dengan menggunakan tes Imunodiagnostik, ELISA & PCR mungkin hanya tersedia pada laboratorium rujukan tertentu

2. Etiologi da sifat – sifat penyakit anthrax

Penyebab penyakit Anthrax adalah Bacillus anthracis. Pertama kali ditemukan oleh DAVAINE dan BAYER tahun 1849. Selanjutnya dilakukan identifikasi oleh POLLENDER tahun 1855. Dua tahu setelah itu (1857) BRAVEL berhasil memindahkan penyakit ini dengan cara menginokulasikan darah hewan yang terkena Anthrax. Pada tahun 1877 ROBERT KOCH dapat membuat biakan murni dari B. anthracis, membuktikan kemampuan bakteri tersebut membentuk spora serta mengenali lebih lanjut sifat-sifat bakteri tersebut. Bakteri ini merupakan bakteri pertama yang diketahui mampu menyebabkan penyakit. Pada biakan agar koloni terlihat mempunyai permukaan seperti serpihan kaca atau “ground glass”. Pinggiran koloni terlihat sebagai “Medussa”, oleh karena pembentukan filament yang panjang sehingga seakan-akan terlihat bagaikan rambut yang panjang dan ikal dari DEWI YUNANI MEDUSSA (LAY, 1992; GYLES and THOEN, 1993; BISPING and AMTSBERG,Lokakarya Nasional Penyakit Zoonosis 132 1988). Bacillus anthracis merupakan bakteri berbentuk batang, ujung-ujungnya persegi dengan sudut-sudut yang tampak jelas, tersusun berderet sehingga tampak seperti ruasruas bambu (BISPING and AMTSBERG, 1988) atau seperti bentuk mobil boks/”box car” (ANON, 2005). Bakteri ini membentuk spora, non motil, serta membentuk kapsul (MOCK and FOUET, 2001; ANON, 2005). Apabila kontak dengan oksigen maka dan mencapai fase eksponensial satu spora berbentuk bulat terletak di tengah terbentuk dari setiap sel vegetatif. Bakteri bersifat Gram positif, mempunyai ukuran 1-1,2 um X 3-5 um (GYLES and THOEN, 1993). Sifat-sifat biokimiawi dari bakteri ini adalah memfermentasi gula-gula: glukosa, levulosa, maltosa, sakarosa, trehalosa dan dekstrin. Selain itu juga mereduksi nitrat dan positif dengan uji Voges-Proskaurer. Pada kondisi anaerob dan ada HCO3 sel-sel vegetatif membentuk kapsul. Kapsul ini dibentuk di dalam tubuh/in vivo. Secara genotipe dan fenotipe sangat mirip dengan Bacillus cereus (bakteri banyak ditemukan di tanah) dan Bacillus thuringensis (bakteri patogen pada larva Lepidooptera). Ketiga bakteri ini mempunyai ukuran serta spora oval (HELGASON et al., 2000; ANONIMUS, 2005). Spora dapat terbentuk apabila bakteri kontak dengan udara/oksigen. Tanah merupakan tempat atau sumber alami bagi bakteri ini. Spora ini sangat resisten dan dapat survive di tanah bertahun-tahun (DRAGON and RENNIE, 1995; MERKA and PATOCKA, 2002), juga dapat hidup pada rambut hewan, wool, kulit atau bahan yang terkontaminasi sehingga dapat menyebar ke mana-mana. Bentuk spora mempunyai resistensi tinggi, tahan terhadap panas dan dingin. Spora ini bentuknya oval, terletak di tengah dan tidak disertai oleh pembengkakan sel. Pada pewarnaan Gram tidak tampak, hanya merupakan bagian yang tidak terwarnai/kosong. Hanya dengan pewarnaan khusus (pewarnaan spora) terlihat dengan jelas. Sporulasi terjadi pada keadaan banyak oksigen dan berkurangnya unsur kalsium (ANON, 1990). Bentuk spora tidak ditemukan dalam jaringan maupun dalam arah.

3. Masa Inkubasi / masa penularan

Bacillus anthracis, bakteri gram positif, berkapsul, membentuk spora, berbentuk batang yang tidak bergerak.

a. Masa inkubasi : Dari 1 – 7 hari. Walaupun masa inkubasi dapat mencapai 60 hari (di Sverdlovsk masa inkubasi mencapai 43 hari).

b. Masa penularan : Penularan dari orang ke orang sangat jarang. Barang dan tanah yang terkontaminasi oleh spora bisa tetap infektif hingga puluhan tahun.

4. Distribusi kejadian :

Merupakan penyakit utama herbivora, sedangkan manusia dan karnivora merupakan hospes insidential. Infeksi anthrax pada manusia bersifat sporadis dan jarang terjadi disebagian besar negara maju. Ia merupakan penyakit akibat kerja (occupational disease) utama para pekerja yang memproses kulit, bulu (terutama kambing) tulang, produk tulang dan wol, dokter hewan dan pekerja pertanian, pekerja yang menangani binatang liar (wildlife) dan mengenai mereka yang menangani binatang sakit. Anthrax pada manusia endemis di wilayah pertanian, dimana didaerah itu kejadian anthrax pada binatang sangat umum ditemukan ; ini termasuk negara-negara di Amerika Tengah dan Selatan, Bagian Selatan dan Timur, Asia, Afrika. Munculnya daerah baru infeksi anthrax pada hewan ternak bisa terjadi melalui import makanan ternak yang mengandung tulang yang terkontaminasi. Kejadian bencana alam seperti banjir bisa memicu timbulnya epizootik. Antrhax di anggap sebagai alat yang sangat potensial untuk bioterorisme dan “biowarfare” (perang dengan menggunakan senjata biologis), pada saat terjadi perang biologis, anthrax dapat muncul sebagai kejadian yang secara epidemiologis sangat luar biasa.

5. Reservoir

Infeksi kulit terjadi melalui kontak dengan jaringan binatang (sapi, biri-biri, kambing, kuda, babi dan sebagainya) yang mati karena sakit; mungkin juga karena gigitan lalat yang hinggap pada binatang-binatang yang mati karena anthrax, atau karena kontak dengan bulu yang terkontaminasi, wol, kulit atau produk yang dibuat dari binatang-binatang ini seperti kendang, sikat atau karpet; atau karena kontak dengan tanah yang terkontaminasi oleh hewan. Tanah dapat juga tercemar anthrax karena dipupuk dengan limbah pakan ternak yang terbuat dari tulang yang tercemar. Inhalasi spora anthrax dapat terjadi pada proses industri yang berisiko, seperti pada waktu mewarnai kulit dan pada pemrosesan wol atau tulang; dimana saat itu dapat terjadi percikan dari spora B. anthracis. Anthrax usus dan orofaringeal muncul karena memakan daging terkontaminasi yang tidak dimasak dengan baik; tidak ada bukti bahwa susu dari binatang terinfeksi dapat menularkan anthrax. Penyakit menyebar diantara binatang pemakan rumput melalui makanan dan tanah yang terkontaminasi; sedangkan penyebaran penyakit pada omnivora dan karnivora melalui daging, tulang atau makanan lain dan penyebaran pada binatang liar terjadi karena binatang tersebut makan bangkai yang terkontaminasi anthrax. Infeksi tidak sengaja bisa terjadi pada petugas laboratorium.

Pada Tahun 1979, telah terjadi KLB karena inhalasi anthrax di Yekaterinburg (Sverdlovsk), Rusia, dimana pada waktu itu 66 orang tewas dan 11 orang lainnya selamat. Di duga saat itu masih ada banyak kasus lain yang terjadi. Hasil investigasi memperlihatkan bahwa kasus anthrax ini diduga berasal dari sebuah institut penelitian biologi dan disimpulkan bahwa KLB terjadi karena percikan yang tidak disengaja sebagai akibat kecelakaan kerja pada kegiatan penelitian senjata biologis.

6. Cara penularan

Bacillus anthracis tidak berpindah langsung dan ternak satu ke ternak yang lain, tapi biasanya masuk ke dalam tubuh ternak bersama makanan, perkakas kandang atau tanah (rumput). Infeksi tanah inilah yang dianggap paling penting dan berbahaya. Spora yang ada di dalam tanah bisa naik ke atas oleh pengolahan tanah dan hinggap di rumput, yang kemudian dimakan ternak bersama sporanya. Demikian juga spora itu bisa masuk ke dalam kulit, apabila hewan itu berada dan tidur di tempat yang tercemar.
Spora ini akan tumbuh dan berbiak dalam jaringan tubuh dan menyebar ke seluruh tubuh mengikuti aliran darah. Ternak penderita penyakit anthrax dapat menulari ternak lain, melalui cairan (eksudat) yang keluar dan tubuhnya. Cairan ini kemudian mencemari tanah sekelilingnya dan dapat menjadi sumber untuk munculnya kembali wabah di masa berikutnya. Cara penularan lain, bila ternak penderita sampai dipotong/bedah atau kalau sudah mati sempat termakan burung liar pemakan bangkai, sehingga sporanya dapat mencemari tanah sekitarnya, serta menjadi sulit untuk menghilangkannya.
Hingga kini, para ahli tetap menyatakan penyebab penularan penyakit antraks adalah kuman Bacillus anthracis Di alam, bakteri antraks ni basanya ada dalam kondisi tidur. dan bersembunyi dalam tanah hingga mampu bertahan sampai 50-70 tahun. Bakteri yang tergolong bersel satu ini bisa terbangun kembali dan tidurnya ketika kondisi lingkungan sangat mendukung untuk menyebarkan penyakit pada hewan dan manusia.
Dengan kata lain, spora yang tinggal dalam tanah itu akan hidup kembali , bila tanah tempat ia tinggal tergenang air atau datang musim hujan. Kuman ini akan tumbuh kembali dan siap menyerang hewan yang ada di sekitarnya. Hebatnya lagi, kuman ini dapat terserap oleh akar tumbuh-tumbuhan, bahkan hingga dapat masuk ke dalam daun dan buah. Apa yang terjadi selanjutnya, kita bisa menebak bahwa akhirnya kuman mampu menginfeksi ternak maupun manusia yang mengonsumsinya.

Sumber infeksi lainnya ialah bangkai tenak pengindap antraks. Pada kondisi ini, miliaran Bacillus anthracis bisa memadat di darah dan organ-organ dalam ternak. Bahkan keterangan lain meriyebutkan bahwa disinyalir di seluruh bangkai hewan tersebut dianggap mengandung kuman penyakit antraks.

Dalam satu milimeter darah, setidaknya mengandung satu miliar kuman antraks. Bila kuman itu berinteraksi dengan oksigen, ia dapat segera mengubah diri dalam bentuk spora. Bila kondismnya demikian, dipercaya kuman ini memiki daya tahan tubuh yang lebih kebal dari sebelumnya. Kuman-kuman dalam bentuk spora inilah yang dapat hidup hingga 70 tahun lamanya.

Pintu masuknya penyakit antraks pada hewan, umumnya bisa melalui saluran pencernaan hewan, kontak kulit dan terhirup masuk melalui saluran pernapasan. Sedangkan pada manusia, selain bisa menular melalul kontak atau mengonsumsi daging hewan ternak yang terkena antraks, penularan antarmanusia bisa terjadi melalui udara yang tercemar spora antraks dan masuk ke paru-paru manusia.

Dengan kata lain, bakteri Bacillus anthracis akan bersifat menghancurkan sel-sel darah, baik pada hewan maupun manusia. Apabila gejala klinis sudah timbul, biasanya dilkuti dengan kematian, baik pada hewan maupun manusia .Untuk itu, orang yang mengonsumsi daging hewan terkena antraks akan sangat membahayakan. Apalagi kondisi daging hewan tersebut tidak kita masak teriebih dahulu secara sempurna.

Selain itu, Bacillus anthracis juga membentuk spora sebagai bentuk resting cells. Pembentukan spora akan terjadi apabila nutrisi esensial yang diperlukan tidak memenuhi kebutuhan untuk pertumbuhan, prosesnya disebut sporulasi. Spora berbentuk elips atau oval, letaknya sentral dengan diameter tidak lebih dari diameter bakteri itu sendiri. Spora Bacillus anthracis ini tidak terbentuk pada jaringan atau darah binatang yang hidup, spora tersebut tumbuh dengan baik di tanah maupun pada jaringan hewan yang mati karena antraks.
Di sinilah keistimewaan bakteri ini, apabila keadaan lingkungan sekitar menjadi baik kembali atau nutrisi esensial telah terpenuhi, spora akan berubah kembali menjadi bentuk bakteri. Sporaispora ini dapat terus bertahan hidup selama puluhan tahun dikarenakan sulit dirusak atau mati oleh pemanasan atau bahan kimia tertentu, sehingga bakteri tersebut bersifat dormant, hidup tapi tak berkembang biak.

7. Kerentanan dan Kekebalan

Timbulnya kekebalan setelah infeksi tidak jelas; ada beberapa bukti dari infeksi yang tidak manifest (‘inapparent”) diantara orang yang sering kontak dengan agen penyebab penyakit; serangan ke dua dapat terjadi, tetapi jarang dilaporkan.

8. Cara pencegaha dan pengawasan

a. Pencegahan ;

Ø Berikan imunisasi kepada orang dengan risiko tinggi dengan vaksin cell-free yang disiapkan dari filtrat kultur yang mengandung antigen protektif (tersedia di AS dari “Bioport corporation”, 3500 N. Martin Luther King, Jr. Boulevard, Lansing MI 48909). Terbukti bahwa vaksin ini efektif mencegah anthrax kulit dan pernapasan.; direkomendasikan untuk diberikan kepada petugas labororatorium yang secara rutin bekerja dengan B. anthracis dan para pekerja yang menangani bahan industri mentah yang potensial terkontaminasi. Vaksin ini juga dapat digunakan untuk melindungi personil militer yang terpajan senjata perang biologis.

Ø Beri penyuluhan kepada para pekerja yang menangani bahan-bahan yang potensial terkontaminasi anthrax sebagai penular anthrax, sebaiknya para pekerja menjaga kulit agar tidak lecet dan menjaga kebersihan perorangan.

Ø Membersihkan debu dan membuat ventilasi yang baik di tempat-tempat kerja pada industri berbahaya; terutama yang menangani bahan mentah. Selalu melakukan supervisi medis pada para pekerja dan melakukan perawatan spesifik pada luka dikulit. Pekerja sebaiknya menggunakan baju pelindung dan tersedia fasilitas yang baik untuk mencuci tangan dan pakaian dan mengganti sesudah kerja. Tempatkan ruang makan jauh dari tempat kerja. Uap formaldehid digunakan untuk disinfeksi pabrik tekstil yang terkontaminasi anthrax.

Ø Lakukan pencucian secara menyeluruh, disinfeksi atau sterilkan bulu, wol dan tulang atau bagian dari tubuh binatang lainnya yang akan dijadikan pakan ternak sebelum diproses.

Ø Kulit binatang yang terpajan anthrax jangan di jual. Bangkai binatang yang terpajan anthrax jangan digunakan sebagai bahan pakan ternak.

Ø Jika dicurigai terkena anthrax, jangan melakukan nekropsi pada binatang tersebut. Jika ingin mengambil sampel darah untuk kultur lakukan secara aseptis. Hindari kontaminasi tempat pengambilan sampel. Jika nekrospi dilakukan dengan tidak hati-hati, sterilkan seluruh bahan dan alat yang dipakai dengan otoklaf, insinerator atau dilakukan disinfeksi dan fumigasi dengan bahan kimia.

Karena spora anthrax bisa hidup selama berpuluh-puluh tahun jika bangkai dikubur, maka teknik pemusnahan yang paling baik adalah membakar bangkai binatang tersebut dengan suhu tinggi (insinerasi) di tempat binatang itu mati atau dengan mengangkut bangkai tersebut ke tempat insenerator, hati-hati agar tidak terjadi kontaminasi sepanjang jalan menuju insenerator. Jika cara ini tidak memungkinkan, kuburlah dalam-dalam bangkai binatang itu di tempat binatang itu mati; jangan dibakar di lapangan terbuka. Tanah yang terkontaminasi dengan bangkai atau kotoran binatang didekontaminasi dengan lye 5% atau kalsium oksida anhydrous (quicklime). Bangkai yang dikubur dalam-dalam sebaiknya di taburi dengan quicklime.

Ø Awasi dengan ketat buangan air limbah dari tempat yang menangani binatang-binatang yang potensial terkontaminasi anthrax dan limbah dari pabrik yang menghasilkan produk bulu, wol, tulang atau kulit yang mungkin terkontaminasi.

Ø Berikan Imunisasi sedini mungkin dan lakukan imunisasi ulang setiap tahun kepada semua hewan yang berisiko terkena anthrax. Obati hewan yang menunjukkan gejala anthrax dengan penisilin atau tetrasiklin, berikan imunisasi sesudah terapi dihentikan. Hewan ini sebaiknya tidak disembelih hingga beberapa bulan setelah sembuh. Pengobatan sebagai pengganti imunisasi dapat diberikan kepada hewan yang terpajan sumber infeksi, seperti terpajan dengan makanan ternak komersiil yang terkontaminasi.

Pengawasan :

Ø Laporan kepada instansi kesehatan setempat; kasus anthrax wajib dilaporkan di sebagian besar negara bagian dan negara-negara lain di dunia, Kelas 2A (lihat tentang pelaporan penyakit menular). Laporan kepada badan yang berwenang menangani pertanian dan hewan ternak wajib dilakukan juga.

Walaupun hanya ditemukan satu kasus anthrax pada manusia; terutama jenis pernafasan, dianggap sebagai kejadian luar biasa sehingga harus dilaporkan segera kepada pejabat yang berwenang di bidang kesehatan masyarakat dan kepada penegak hukum sebagai bahan pertimbangan kemungkinan bahwa KLB ini bersumber dari kegiatan terorisme.

Ø Isolasi : untuk anthrax kulit dan pernapasan lakukan tindakan kewaspadaan standar selama sakit. Dengan pemberian terapi antibiotik yang tepat lesi kulit bebas dari bakteri dalam waktu 24 jam namun lesi ini tetap berkembang sesuai dengan siklus yang sangat khas dari lesi anthrax yaitu adanya ulcerasi, pengelupasan dan resolusi.

Ø Disinfeksi serentak :

Disinfeksi dilakukan terhadap discharge dari lesi dan terhadap alat-alat yang kontak dengan tanah. Hipoklorit sangat baik dipakai untuk disinfeksi karena dapat membunuh spora dan digunakan jika bahan yang akan didisinfeksi volumenya kecil dan bahan tersebut tidak mudah korosif; hidrogen peroksida, asam perasetik dan glutaraldehid bisa menjadi alternatif; formaldehid, etilen oksida dan iradiasi kobalt juga sering digunakan. Memusnahkan spora dilakukan dengan sterilisasi uap, otoklaf atau dibakar untuk meyakinkan bahwa spora tersebut betul-betul telah musnah. Fumigasi dan disinfeksi kimia dapat digunakan untuk alat-alat berharga. Lakukan pembersihan menyeluruh.

Ø Karantina : tidak diperlukan.

Ø Imunisasi kontak : tidak diperlukan.

Ø Investigasi kontak dan sumber infeksi :

Lakukan investigasi terhadap kemungkinan adanya riwayat seseorang terpajan dengan binatang yang terinfeksi atau terpajan dengan produk dari binatang, dan lacak tempat asalnya. Pada pabrik yang mengolah produk binatang, periksa apakah telah dilakukan tindakan preventif yang tepat seperti yang dijelaskan pada 9A diatas, Seperti dijelaskan pada 9B1 kemungkinan Anthrax bersumber dari kegiatan bioterorisme tidak bisa dikesampingkan terutama untuk kasus anthrax pada manusia, kasus-kasus tersebut sumber infeksinya tidak jelas.

Ø Pengobatan spesifik; penisilin adalah obat pilihan untuk anthrax kulit dan diberikan selama 5 – 7 hari. Tetrasiklin, eritromisin dan klorampenikol juga efektif. Angkatan bersenjata Amerika merekomendasikan pemberian Ciprofloxacin parenteral atau doksisiklin untuk anthrax pernapasan, lama pengobatan tidak dijelaskan secara rinci.

\PENYAKIT ANTHRAX